Leczenie operacyjne i nieoperacyjne chorób kręgosłupa

Leczone choroby:

1. Zmiany zwyrodnieniowe i zespoły bólowe kręgosłupa: bóle krzyża, karku, grzbietu, rwy (kulszowe, udowe, barkowe, barkowo-ramienne), przepukliny jądra miażdżystego, przepukliny dysków międzykręgowych, radikulopatie, niedowłady, zaburzenia czucia, zwyrodnienia kręgosłupa takie jak: stenozy, dyskopatie, niestabilności, kręgozmyki, tyłozmyki, mielopatie, wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe, deformacje zwyrodnieniowe

  -leczenie nieoperacyjne:

• blokady okołokręgosłupowe, dokanałowe, nadtwardówkowe do otworów międzykręgowych, wykonywane pod kontrolą rentgenowską fluoroskopu (ramienia „C”) (Ryc.1), blokady do stawów biodrowo – krzyżowych wykonywane pod kontrolą rentgenowską fluoroskopu (ramienia „C”)

Ryc.1. Zabieg selektywnej blokady nadtwardówkowej pod kontrolą aparatu RTG do otworu międzykręgowego. Niezwykle selektywnym sposobem podania leków przeciwzapalnych w okolicę uszkodzonego dysku międzykręgowego i podrażnionych procesem zapalnym i uciskiem korzeni nerwowych jest podanie (blokada) przez otwór międzykręgowy po stronie, do której promieniują dolegliwości bólowe. Niezbędny jest tu aparat rentgenowski „ramię C” dzięki któremu można bardzo precyzyjnie uwidocznić otwór międzykręgowy poprzez który przebiega korzeń nerwowy podrażniony np. wysuniętą w tym kierunku przepukliną jądra miażdżystego. Zabieg trwa około 10 - 15min i wykonywany jest w warunkach jałowych w znieczuleniu miejscowym. Podaje się mieszankę leków przeciwzapalnych z niewielką ilością środka o miejscowym działaniu znieczulającym, rozcieńczone do niewielkiej objętości (około 3ml) solą fizjologiczną. Leki trafiają bezpośrednio do miejsca schorzenia w kręgosłupie, a niewielka objętość mieszanki wpływa na mniejsze ryzyko ewentualnych powikłań. Blokada ta ma też znaczenie diagnostyczne, potwierdzające lub nie źródło bólu.

• zabieg przezskórnej nukleoplastyki dysku międzykręgowego DISCOGEL

Ryc.2. Zabieg przezskórnej implantacji żelowej elastycznej protezy jądra miażdżystego dysku międzykręgowego DiscoGel®. DiscoGel® jest żelowym produktem nieprzepuszczalnym dla promieni RTG, który oparty jest na bazie etanolu oraz produktów celulozo – pochodnych. Sposób podania preparatu DiscoGel® jest bardzo zbliżony do blokady nadtwardówkowej dootworowej z tą różnicą, że podawany jest bezpośrednio do dysku międzykręgowego. Jest on również wykonywany pod kontrolą RTG, w warunkach jałowych, w znieczuleniu miejscowym. Zabieg trwa około 20-30 minut. DiscoGel® ma silne właściwości „hydrofilowe” co oznacza, że powoduje migrację płynów z obwodu (na przykład z wysuniętej przepukliny dysku międzykręgowego) do środka dysku międzykręgowego – obkurczając w ten sposób przepuklinę i zmniejszając objawy kliniczne ucisku na korzenie nerwowe. Preparat DiscoGel® działa również przeciwzapalnie, wypełniając pęknięcia w osłabionym pierścieniu włóknistym, blokując jednocześnie receptory bólowe tam umiejscowione. Dodatkowo wzmacnia struktury dysku i stwarza dobre warunki sprzyjające szybkiemu i trwałemu wygojeniu wypukliny.

  -leczenie operacyjne:

• mikrodyscektomie - usuwanie przepuklin dysków międzykręgowych przy użyciu mikroskopu (Ryc.3.), mikroskopowe uwalnianie uciśniętych korzeni nerwowych i rdzenia

Ryc.3. Mikroskopowa dyscektomia (małoinwazyjne mikrochirurgiczne usunięcie przepukliny jądra miażdżystego dysku międzykręgowego). Ucisk korzeni nerwowych lub rdzenia, poprzez „wypadnięte” jądro miażdżyste dysku międzykręgowego lub jego uwypuklony pierścień włóknisty, może być przyczyną ich uszkodzenia i to trwałego, dając niedowłady mięśni, zaburzenia czucia oraz osłabienie odruchów, a także objawy mielopatii rdzenia kręgowego – są to tak zwane objawy neurologiczne ubytkowe, które najczęściej stanowią bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego - małoinwazyjnego uwolnienia uciśniętych struktur nerwowych poprzez usunięcie przepukliny jądra miażdżystego dysku międzykręgowego. Zabieg wykonywany jest z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych, przy użyciu mikroskopu i specjalnych mikro rozwieraczy. Pacjent zostaje w szpitalu do następnego dnia po operacji. Pionizacja w kilka godzin po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 4-6 tygodni.

• stabilizacje międzytrzonowe (klatki międzytrzonowe), stabilizacje transpedikularne (przeznasadowe) z użyciem śrub, stabilizacje przezskórne, techniki małoinwazyjne i mikrochirurgiczne (MISS) z użyciem śródoperacyjnej tomografii komputerowej i nawigacji (Ryc.4 i 5.), klasyczne otwarte stabilizacje z dużym odbarczeniem – laminektomią i/lub osteotomią tylnej kolumny kręgosłupa w przypadkach znacznego stopnia zwężenia kanału kręgowego (Ryc.6.), stabilizacje kręgosłupa szyjnego, dyscektomie szyjne (Ryc.7.)

Ryc.4. Małoinwazyjna stabilizacja i usztywnienie międzytrzonowe w dyskopatii. Najczęstszą przyczyną bólu krzyża wymagającą leczenia zabiegowego jest dyskopatia, czyli zwyrodnieniowa choroba dysku międzykręgowego. Zaawansowana choroba prowadzi do nasilonego bólu krzyża i rwy kulszowej lub udowej czasem z ubytkami neurologicznymi. Operacja dyskopatii lędźwiowej polega na mikrochirurgicznym uwolnieniu korzeni nerwowych poprzez małoinwazyjny dostęp międzymięśniowy z użyciem specjalistycznych rozwieraków oraz na usztywnieniu segmentu/ów z dyskopatią za pomocą implantów. Najpierw wykonuje się odbarczenie struktur nerwowych kanału kręgowego, uwalniając uciśnięte korzenie. Dodatkowo usuwa się uszkodzony dysk międzykręgowy a na jego miejsce wprowadza się klocki międzytrzonowe wypełnione przeszczepami kostnymi. Śruby przeznasadowe, które wkręca się przezskórnie do trzonów kręgów objętych dyskopatią, są wykonane najczęściej z tytanu i służą do stabilizacji odcinka kręgosłupa objętego dyskopatią w ostatecznym, najbardziej zbliżonym do tego anatomicznego ustawieniu. Stabilizacje przezskórne wykonuje się jak w tym przypadku wykorzystując techniki małoinwazyjne i mikrochirurgiczne (MISS) z użyciem śródoperacyjnej tomografii komputerowej i nawigacji, która w znaczący sposób poprawia precyzję wprowadzenia implantów. Pacjent zostaje w szpitalu 2-4 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12 tygodni.

Ryc.5. Małoinwazyjna stabilizacja i usztywnienie międzytrzonowe w kręgozmyku. Kręgozmyki to grupa schorzeń deformacyjnych kręgosłupa polegająca zsuwaniu się jednego kręgu z drugiego w obrębie segmentu kręgosłupa. Wskazaniami do operacji są: ubytki neurologiczne, pogłębianie się ześlizgu, brak skuteczności leczenia nieoperacyjnego. Operacja kręgozmyku polega na mikrochirurgicznym uwolnieniu korzeni nerwowych poprzez małoinwazyjny dostęp międzymięśniowy z użyciem specjalistycznych rozwieraków oraz na usztywnieniu segmentu/ów z kręgozmykiem za pomocą implantów. Najpierw wykonuje się odbarczenie struktur nerwowych kanału kręgowego, uwalniając uciśnięte korzenie. Dodatkowo usuwa się uszkodzony dysk międzykręgowy a na jego miejsce wprowadza się klocki międzytrzonowe wypełnione przeszczepami kostnymi. Śruby przeznasadowe, które wkręca się przezskórnie do trzonów kręgów objętych kręgozmykiem, są wykonane najczęściej z tytanu i służą do nastawienia ześlizgu w kręgozmyku oraz jego stabilizacji w ostatecznym, najbardziej zbliżonym do tego anatomicznego ustawieniu. Pacjent zostaje w szpitalu 2-4 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12 tygodni.

Ryc.6. Otwarta stabilizacja i usztywnienie międzytrzonowe i tylno-boczne polega na odbarczeniu korzeni nerwowych i usztywnieniu segmentu/ów z kręgozmykiem lub dyskopatią za pomocą implantów. Implanty są wykonane najczęściej z tytanu i służą do nastawienia ześlizgu w kręgozmyku oraz stabilizacji w ostatecznym, najbardziej zbliżonym do tego anatomicznego ustawieniu. Implanty przeznasadowe nazywamy śrubami przeznasadowymi lub inaczej transpedikularnymi. Są to najpowszechniej stosowane obecnie implanty w chirurgii kręgosłupa. Najczęściej wkręca się je przez nasady łuków trzonów kręgów objętych kręgozmykiem lub dyskopatią. Następnie wykonuje się mikrochirugiczne odbarczenie struktur nerwowych kanału kręgowego, uwalniając uciśnięte korzenie. Dodatkowo usuwa się uszkodzony dysk międzykręgowy a na jego miejsce wprowadza się klocki międzytrzonowe, wypełnione przeszczepami kostnymi – czyli pomiędzy dwa trzony kręgowe w segmencie objętym kręgozmykiem bądź dyskopatią. Mogą być one wprowadzane różnymi technikami: PLIF, TLIF, ALIF, OLIF, LLIF (w przypadku pokazanym na Ryc. 6. Użyto najbardziej powszechnej techniki TLIF – Przezotworowe lędźwiowe usztywnienie międzytrzonowe). Dodatkowo może być wykonywana osteotomia kręgosłupa, czyli wycięcie fragmentów kości kręgosłupa w danym segmencie, po którym następuje złożenie pozostałych części obu kręgów (osteotomie PCO, SPO, PONTE) lub w obrębie jednego kręgu (PSO), tak aby odtworzyć prawidłową lordozę operowanego odcinka kręgosłupa. Następnie wprowadza się do kielichów śrub obustronnie dwa dogięte odpowiednio do kształtu kręgosłupa (lordotycznie) pręty (najczęściej tytanowe). Na tych prętach dokonuje się nastawienia kręgozmyku (nie we wszystkich przypadkach jest to konieczne – małe kręgozmyki nie wymagają nastawienia), bądź stabilizacji dyskopatii. Kolejnym etapem jest ustabilizowanie prętów w kielichach śrub w ustawieniu ostatecznym. Ostatnim krokiem jest tak zwane usztywnienie (spondylodeza) tylno - boczne. Polega ono na obłożeniu przeszczepami kostnymi z pokruszonych kawałków kości chorego, uzyskanych podczas odbarczenia kanału kręgowego, tylno - bocznych elementów kręgów na poziomie operowanego kręgozmyku. Powierzchnię kości przed położeniem przeszczepów odpowiednio się przygotowuje przy pomocy szybkoobrotowej wiertarki. Całość kończy szycie rany. Pacjent zostaje w szpitalu około 4-5 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-16 tygodni.

Ryc. 7. ACIF - przednia mikrodyscektomia szyjna z usztywnieniem. Najczęstszą przyczyną bólu karku promieniującego do kończyny górnej, wymagającą leczenia zabiegowego jest dyskopatia, czyli zwyrodnieniowa choroba dysku międzykręgowego. Zaawansowana choroba prowadzi do nasilonego bólu karku i rwy barkowo - ramiennej, która czasem może przebiegać z ubytkami neurologicznymi. Czasem zwyrodnienia kręgosłupa prowadzą do mielopatii rdzenia kręgowego, która jest też wskazaniem do ACIF. Leczenie operacyjne w takich przypadkach to najczęściej przednie uwolnienie rdzenia poprzez dyscektomię (usunięcie dysku międzykręgowego od przodu), usunięcie osteofitów tylnych penetrujących do kanału kręgowego i uciskających na rdzeń i korzenie nerwowe oraz przerośniętego więzadła podłużnego tylnego celem dokładnego uwolnienia rdzenia i korzeni nerwowych. Etapem końcowym jest wstawienie implantu (klatki międzytrzonowej wypełnionej przeszczepami kostnymi celem utrzymania prawidłowych warunków anatomicznych na operowanym poziomie. Chory opuszcza oddział zwykle w drugiej dobie po zabiegu. Rekonwalescencja 4-6 tyg. z użyciem miękkiego gorsetu szyjnego do chodzenia i siedzenia.

2. Deformacje kręgosłupa (skoliozy, kifozy, zaburzenia balansu) 

• leczenie nieoperacyjne i operacyjne: korekcja i stabilizacja skoliozy, kifozy i innych deformacji, osteotomie („nacięcia”) kręgosłupa na różnych poziomach celem lepszej korekcji deformacji, zarówno u dorosłych (Ryc.8.) jak i u dzieci Ryc.9,10.)

Ryc.8. Leczenie operacyjne skoliozy zwyrodnieniowej i innych deformacji zwyrodnieniowych u dorosłych. Skolioza zwyrodnieniowa i inne deformacje zwyrodnieniowe prowadzące do zaburzeń tzw. balansu kręgosłupa, dotyczą osób w średnim i starszym wieku i występują częściej niż skoliozy u dzieci. Deformacje zwyrodnieniowe kręgosłupa powstają na tle długo trwających i mocno zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa występujących na wielu poziomach - zwykle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Leczenie operacyjne wskazane jest, gdy: przewlekłe bóle kręgosłupa nasilają się i nie reagują na leczenie nieoperacyjne, pojawiają się objawy neurologiczne ubytkowe, chromanie neurogenne oraz deformacja ulega pogłębianiu się. Operacje skoliozy zwyrodnieniowej należą do najtrudniejszych. Oprócz różnego stopnia uwolnienia struktur nerwowych wykonywanego z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych, przy użyciu mikroskopu, nacina się odpowiednio sztywny, zwyrodniały kręgosłup (osteotomie) aby go zmobilizować. Różnego stopnia wycięcie fragmentów kości kręgosłupa w danym segmencie, po którym następuje złożenie pozostałych części obu kręgów (osteotomie PCO, SPO, PONTE) lub w obrębie jednego kręgu (PSO), tak aby odtworzyć prawidłową fizjologiczną krzywiznę operowanego odcinka kręgosłupa. Następnie koryguje się deformację używając śrub przeznasadowych wprowadzonych z użyciem nawigacji 3D, prętów i implantów międzytrzonowych oraz zespala w ostatecznym ustawieniu zbliżonym do anatomicznego. Zabiegi operacyjne deformacji kręgosłupa u dorosłych należą do najtrudniejszych, najcięższych dla pacjenta, a także najbardziej obciążonych ryzykiem powikłań. Pacjent zostaje w szpitalu około 5-7 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 12-20 tygodni.

Ryc.9. Operacyjne leczenie zwyrodnieniowych deformacji kręgosłupa sposobem małoinwazyjnym dwu-etapowo. Innym podejściem do leczenia deformacji zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowego jest zabieg dwuetapowy. W pierwszym etapie z dostępu bocznego zaotrzewnowego korekcję deformacji można osiągnąć poprzez usunięcie dysków międzykręgowych i wprowadzenie dużych klatek międzytrzonowych (OLIF – przednio-boczne lędźwiowe usztywnienie międzytrzonowe, XLIF – dalekoboczne lędźwiowe usztywnienie międzytrzonowe, ALIF przednie lędźwiowe usztywnienie międzytrzonowe). Pierwszy etap minimalizuje agresję chirurgiczną zabiegu jednoetapowego. W drugim etapie wykonuje się tylną małoinwazyjną stabilizację przeznasadową metodą MISS – czyli przezskórnie. Pacjent zostaje w szpitalu łącznie około 5-7 dni po dwóch etapach operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po każdym zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12tygodni.

Ryc.10. Operacyjna korekcja i stabilizacja skoliozy dziecięcej. Skolioza idiopatyczna jest rozwojowym trójpłaszczyznowym zniekształceniem kręgosłupa i tułowia o nieznanej etiologii, którego kąt mierzony sposobem Cobba wynosi co najmniej 10°. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: wielkość skrzywienia przekraczająca 45°, szybka progresja skrzywienia więcej niż 5º na rok, zespoły bólowe kręgosłupa. Nadrzędnymi celami w chirurgii skolioz jest powstrzymanie progresji skrzywienia, korekcja deformacji i osiągnięcie dobrze skompensowanej sylwetki. Tylna korekcja i stabilizacja skoliozy, jest „złotym standardem” w leczeniu operacyjnym. Aby dokonać korekcji deformacji należy przyłożyć do kręgosłupa, po odpowiednim jego przygotowaniu (uwolnieniu z tkanek miękkich), siły korygujące w różnych płaszczyznach. Możliwe jest to, poprzez implanty kręgosłupowe, które umiejscowione w odpowiednich lokalizacjach w obrębie skrzywienia za pomocą śródoperacyjnej nawigacji 3D. Następnie wykonuje się manewry korygujące skrzywienie we wszystkich trzech płaszczyznach i stabilizuje się możliwie najkrótszy odcinek kręgosłupa w ostatecznym położeniu, tak aby osiągnąć prawidłowy balans kręgosłupa we wszystkich trzech płaszczyznach. Po odpowiednim przygotowaniu tylnej powierzchni kręgosłupa, obkłada się go przeszczepami kostnymi, tak aby doprowadzić do trwałego zrostu kostnego (spondylodezy tylno-bocznej) w operowanym odcinku kręgosłupa. Pacjent zostaje w szpitalu około 4-5 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12 tygodni.

Ryc.11. Leczenie operacyjne nadmiernej kifozy Scheuermanna. Choroba Scheuermanna o nie do końca wyjaśnionej etiologii, występuje u młodych osób i polega na pogłębianiu się (najczęściej w odcinku piersiowym) fizjologicznej kifozy do wartości patologicznych, prowadząc do sztywnej bolesnej deformacji kręgosłupa i klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej – czyli patrząc od boku. Wskazaniem do operacji jest bardzo nasilona i bolesna deformacja kifotyczna kręgosłupa, która w znaczący sposób upośledza jakość życia osoby chorej, a leczenie nieoperacyjne nie przynosi poprawy. Operacja polega na dostępie do tylnej części kręgosłupa od tyłu, nacięciu tylnej kolumny kręgosłupa na kilku (najczęściej 5-6) poziomach – taka procedura nazywa się osteotomią PONTE i wykonuje się ją w rejonie szczytu i największego zagięcia się deformacji z usunięciem stawów międzywyrostkowych. Tą część zabiegu robi się wykorzystując techniki mikrochirurgiczne. Jest ona niezbędna zarówno do korekcji deformacja – poprzez skrócenie tylnej kolumny kręgosłupa, która w tej chorobie jest jakby zbyt długa. Osteotomia PONTE pozwala również na bezpieczną korekcję deformacji, gdyż skracając tylne części kręgosłupa zmniejsza napięcie na przedniej części rdzenia kręgowego, minimalizując ryzyko powikłań neurologicznych. Następnie na wcześniej wprowadzonych śrubach przeznasadowych i dwóch prętach dokonuje się stopniowej korekcji pogłębionej kifozy przez powolne jej odginanie do tyłu. Całość kończy stabilizacja w ustawieniu zbliżonym do anatomicznego. Po odpowiednim przygotowaniu tylnej powierzchni kręgosłupa, obkłada się go przeszczepami kostnymi, tak aby doprowadzić do trwałego zrostu kostnego (spondylodezy tylno-bocznej) w operowanym odcinku kręgosłupa. Pacjent zostaje w szpitalu około 4-5 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12 tygodni.

3. Zapalenia w obrębie kręgosłupa

• biopsje, odbarczenia, resekcje ognisk zapalnych, stabilizacje małoinwazyjne przezskórne (MISS)

Ryc.12. Operacyjne leczenie zapalenia dysku międzykręgowego w odcinku piersiowym. Generalnie zapalenie bakteryjne dysku międzykręgowego wymaga intensywnej i długotrwałej antybiotykoterapii celowanej dla danej bakterii tak aby antybiotyki mogły skutecznie ją zwalczyć. Problem polega na tym, że nie wiemy zazwyczaj jaka bakteria powoduje zapalenie. Odpowiedź na to pytanie daje zabieg biopsji dysku międzykręgowego i pobranie materiału do badania mikrobiologicznego. Dzięki temu szybko określa się jaki rodzaj bakterii spowodował zapalenie i na jakie dokładnie antybiotyki jest ona wrażliwa. Dodatkowo zazwyczaj stabilizuje się w sposób małoinwazyjny (przezskórnie) taki chory segment kręgosłupa dając radykalne zmniejszenie dolegliwości bólowych, dodatkowo zabezpieczając kręgosłup przed wtórnym zaginaniem się w obrębie chorego dysku międzykręgowego i trzonów kręgów towarzyszących. Podczas wykonywania biopsji można po pobraniu materiału dodatkowo jeszcze oczyścić taki zapalony dysk, płucząc go intensywnie poprzez dwie wprowadzone do niego obustronnie igły biopsyjne – przyspiesza to gojenie się stanu zapalnego.

4. Złamania kręgosłupa

• leczenie nieoperacyjne (gorsety, sznurówki)
• leczenie operacyjne: stabilizacje klasyczne oraz małoinwazyjne stabilizacje przezskórne, nowoczesne techniki cementowania złamań: wertebroplastykastentoplastyka trzonów kręgów z użyciem implantów wewnątrz

Ryc.13. Małoinwazyjne leczenie operacyjne złamań kręgów metodą rozprężania implantami dotrzonowymi typu „lewarek”

Ryc.14. Małoinwazyjne leczenie operacyjne złamań kręgów metodą przezskórnej stabilizacji i korekcji złamania

Ryc.15. Małoinwazyjne leczenie operacyjne złamań kręgów metodą przezskórnej stabilizacji i
korekcji złamań na wielu poziomach

Ryc.16. Małoinwazyjne leczenie operacyjne złamań osteoporotycznych kręgów metodą rozprężania implantami dotrzonowymi typu „stent”

5. Guzy kręgosłupa: pierwotne, łagodne i złośliwe, przerzuty

• biopsje, cementowanie, stabilizacje małoinwazyjne, resekcje guzów (usuwanie zmian), (korpektomie, wertebrektomie - usuwanie trzonów kręgów lub kręgów objętych nowotworem w całości)

Ryc.17. Małoinwazyjne leczenie operacyjne guza przerzutowego w kręgosłupie. Przezskórna stabilizacja na wielu poziomach pod kontrolą nawigacji komputerowej 3D oraz mikrochirurgiczna resekcja guza